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fiche de renseignement enfant

ASSOCIATION SPORTIVE DU BRIVET

Renseignements  concernant  l’enfant
Nom :                           Prénom :
Date de naissance :
Adresse :
Code postal :                       Commune :
Tel :                                       Portable :
Mail :
Personne à prévenir en cas d’urgence :
…………………………………………………………………………………………………………..
Indications pouvant être utiles pour la santé de votre enfant (allergie, contre indication…) :………………………………………………………………………….
Autorisation parentale
Je soussigné(e) ………………………………………………
Responsable légal de l’enfant………………………….

J’autorise l’éducateur responsable à prendre le cas échéant, toutes les mesures rendues nécessaires par l’état de santé de mon enfant, ainsi que le transport de celui-ci.

Je décharge l’éducateur responsable de toute responsabilité en cas d’incident pouvant survenir en dehors des horaires de l’entraînement.

Fait à …………………………………………………, le ………………………………………
Signature précédée de la mention « lu et approuvé »

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